Inscription en ligne CIPA

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La demande d’admission est remplie et présentée par(Required)

Demandeur

Tiers

(Demandeur : la personne qui souhaite être admise au CIPA)

Veuillez noterSi disponibles, veuillez scanner les décisions suivantes, car elles sont nécessaires pour le processus d’inscription :

Décision relative au niveau de dépendance
Décision relative à la protection juridique

Informations concernant le demandeur

Titre(Required)

Monsieur

Madame

Divers

Prénom(Required)

Nom(Required)

Nom de naissance

Adresse(Required)

N° et rue Localité Code postal Pays

Téléphone(Required)

E-mail(Required)

Nationalité(Required)

Matricule CNS(Required)

Lieu de naissance(Required)

État civil(Required)

Caisse de maladie(Required)

Informations concernant la personne de référence

Notre personne de contact si besoin

Titre(Required)

Monsieur

Madame

Divers

Prénom(Required)

Nom(Required)

Nom de naissance(Required)

Lien parental(Required)

Adresse(Required)

N° et rue Localité Code postal Pays

Téléphone(Required)

E-mail(Required)

Pourquoi on vous le demande ? | Pour pouvoir évaluer votre situation personnelle.

Motifs de la demande(Required)

Détérioration de l’état de santé

Grave déficience visuelle

Détérioration de la mémoire

Mon domicile n’est pas adapté

Solitude

Âge avancé

Besoin important de soins et d’assistance

Autres

Motifs de la demande - Autres(Required)

Date de la dernière hospitalisation

Raison de la dernière hospitalisation

Nom du médecin traitant(Required)

Je souhaite entrer au CIPA(Required)

Immédiatement

Dans les prochains 6 mois

Dans un an

Ceci est une demande préventive

État général

Pourquoi on vous le demande ? | Pour pouvoir évaluer votre quotidien personnel.

Veuillez cocher les affirmations qui correspondent à votre situation.(Required)

	Correspond tout à fait	En partie	Ne correspond pas
Au cours d'une journée, je me sens généralement équilibré
La plupart des jours de la semaine, je suis insatisfait de ma situation
Je peux parcourir de petites distances sans aide
Je parcours de plus longues distances avec une aide technique
Je mange suffisamment
J'ai souvent peu d'appétit
J'ai besoin d'aide pour me laver et m'habiller
Je suis devenu un peu plus oublieux ces derniers mois
Je passe la plupart de mon temps seul à la maison
Je vois régulièrement des amis et/ou de la famille
J'ai des hobbies et je sais m'occuper

J’utilise les aides techniques suivantes(Required)

Canne

Déambulateur

Fauteuil roulant

Autre

Aucun

Veuillez préciser(Required)

Qu’est-ce qui est important pour vous dans vos soins ?

Pourquoi on vous le demande ? | Pour pouvoir évaluer vos priorités personnelles.

Veuillez cocher les affirmations qui correspondent à votre situation.(Required)

	Correspond tout à fait	En partie	Ne correspond pas
Une chambre avec une belle vue
Pouvoir aménager ma chambre avec mes affaires personnelles
Pouvoir aller et venir quand je le souhaite
Les contacts sociaux avec mes semblables
La participation aux activités proposées
Nourriture locale et traditionnelle
Mon autonomie et être impliqué
Un ton amical et respectueux dans les échanges
Pouvoir boire de l'alcool tous les jours
Pouvoir fumer tous les jours

Prestations de l’assurance dépendance

Pourquoi on vous le demande ? | Pour pouvoir évaluer vos besoins en soins.

Recevez-vous actuellement des prestations de l’assurance dépendance ?(Required)

Oui

Non

Depuis quand recevez-vous les prestations ?

Connaissez-vous votre niveau de prise en charge (niveau de dépendance) ?(Required)

Oui

Non

À quel niveau de prise en charge avez-vous été classé ?(Required)

Veuillez joindre une décision

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Une « réévaluation » est-elle nécessaire ou a-t-elle déjà été engagée ?(Required)

Oui

Non

Quel service de soins à domicile vous assiste ?

Bénéficiez-vous du soutien d’un membre de votre famille en tant que « aidant formel » ?(Required)

Oui

Non

Juridique de protection

Pourquoi on vous le demande ? | Pour pouvoir évaluer vos capacités administratives.

Existe-t-il déjà une protection juridique ?(Required)

Aucune

Sauvegarde de justice

Curatelle

Tutelle

Une demande de protection juridique a-t-elle été faite ?

Oui

Non

Date de la demande

Faut-il prévoir une protection juridique à l’avenir ?(Required)

Oui

Non

Si disponible, veuillez joindre la décision.

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Informations supplémentaires sur : www.justice.public.lu

Situation financière

Pourquoi on vous le demande ? | Nous souhaitons évaluer quelle type de chambre est la mieux adaptée.

Ma pension se situe entre(Required)

2.000 – 3.000 €

3.000 – 3.500 €

3.500 – 4.000 €

supérieur à 4.000 €

Je reçois une aide du « Fonds national de solidarité »(Required)

Oui

Non

Informations supplémentaires sur : www.justice.public.lu

Indication

Nous envoyons une confirmation de réception de la demande au demandeur.

Déclaration de consentement

Par la présente, je consens à ce que les données soient enregistrées pour un traitement informatique / manuscrit par l'administration du « CIPA Blannenheem – Fondation Lëtzebuerger Blannevereenegung ».

Votre « demande urgente » sera conservée pendant 6 mois. Votre « demande préventive » sera conservée pendant 3 ans. Chaque demande sera détruite si vous exercez votre droit à la suppression en nous envoyant une demande correspondante par e-mail ou courrier postal.

Déclaration de consentement acceptée(Nécessaire)(Required)

J’accepte la déclaration de consentement(Required)

RGPD - Consentement(Required)

Politique de confidentialité (RGPD) lue et acceptée(Required)