CIPA Anmeldung

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Der Aufnahmeantrag wird ausgefüllt und gestellt durch(Required)

Antragssteller

Dritte Person

(Antragssteller: die Person, welche ins CIPA aufgenommen werden möchte)

Bitte beachten SieSofern vorhanden, scannen Sie die folgenden Bescheide ein, da diese für den Anmeldungsprozess benötigt werden:

Bescheid über die Pflegestufe
Bescheid über juristischen Schutz

Angaben zum Antragssteller

Anrede(Required)

Herr

Frau

Divers

Vorname(Required)

Name(Required)

Geburtsname

Adresse(Required)

N° und Straße Stadt Postleitzahl Land

Telefonnnummer(Required)

E-mail(Required)

Nationalität(Required)

Matricule CNS(Required)

Geburtsort(Required)

Zivilstand(Required)

Gesundheitskasse(Required)

Angaben zur Referenzperson

Unser Ansprechpartner, falls notwendig

Anrede(Required)

Herr

Frau

Divers

Vorname(Required)

Name(Required)

Geburtsname(Required)

Verwandschaftsgrad(Required)

Adresse(Required)

N° und Straße Stadt Postleitzahl Land

Telefon(Required)

E-mail(Required)

Warum fragen wir Sie das? | Um Ihre persönliche Situation einschätzen zu können.

Antragsgründe(Required)

Verschlechterung des Gesundheitszustandes

Schwere Sehbeeinträchtigung

Verschlechterung des Gedächtnisses

Mein Zuhause ist nicht adaptiert

Einsamkeit

Hohes Alter

Hoher Pflege- und Unterstützungsbedarf

Anderer Grund

Antragsgründe - Anderer Grund(Required)

Datum der letzten Hospitalisation

Grund der letzten Hospitalisation

Name des Hausarztes(Required)

Ich möchte im CIPA einziehen(Required)

Sofort

In den nächsten 6 Monaten

In einem Jahr

Dies ist ein vorbeugender Antrag

Allgemeinzustand

Warum fragen wir Sie das? | Um Ihren persönlichen Alltag einschätzen zu können.

Bitte kreuzen Sie die Aussagen an, die auf Ihre Situation zutreffen.(Required)

	Trifft voll und ganz zu	Teils/teils	Trifft nicht zu
Im Verlauf eines Tages fühle ich mich meist ausgeglichen
An den meisten Tagen einer Woche bin ich unzufrieden mit meiner Situation
Ich kann ohne Hilfe kleine Strecken gehen
Längere Strecken lege ich mit Hilfsmittel zurück
Ich esse ausreichend
Ich habe oft wenig Appetit
Ich brauche Hilfe beim Waschen und Anziehen
Ich bin in den letzten Monaten etwas vergesslicher geworden
Ich verbringe die meiste Zeit allein zu Hause
Ich sehe regelmässig Freunde und/oder Familie
Ich habe Hobbies und weiss mich zu beschäftigen

Ich verwende folgende Hilftsmittel(Required)

Gehstock

Rollator

Rollstuhl

Sonstiges

Keines

Hilfsmittel - Sonstiges(Required)

Was ist Ihnen in Ihrer Versorgung wichtig

Warum fragen wir Sie das? | Um Ihre persönlichen Prioritäten einschätzen zu können.

Bitte kreuzen Sie die Aussagen an, die auf Ihre Situation zutreffen.(Required)

	Trifft voll und ganz zu	Teils/teils	Trifft nicht zu
Ein Zimmer mit schöner Aussicht
Mein Zimmer mit persönlichen Gegenständen einrichten zu können
Kommen und gehen zu dürfen, wann ich will
Die sozialen Kontakte zu meinen Mitmenschen
Die Teilnahme am Aktivitätsangebot
Lokales und traditionelles Essen
Meine Selbstbestimmung und mit einbezogen zu werden
Ein freundlicher und respektvoller Ton im Umgang miteinander
Täglich Alkohol trinken zu können
Täglich rauchen zu können

Leistungen der Pflegeversicherung

Warum fragen wir Sie das? | Um Ihren Pflegebedarf einschätzen zu können.

Erhalten Sie aktuell Leistungen der Pflegeversicherung?(Required)

Nein

Seit wann erhalten Sie die Leistungen?

Kennen Sie Ihre Pflegestufe?(Required)

Nein

Welcher Pflegestufe wurden Sie zugeordnet?(Required)

Bitte einen Bescheid beifügen

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Ist eine «Reevaluierung» notwendig oder bereits veranlasst?(Required)

Nein

Welcher ambulante Pflegedienst betreut Sie?

Erhalten Sie Unterstützung eines Familienangehörigen als «Aidant formel» ?(Required)

Nein

Juristische Schutzregelung

Warum fragen wir Sie das? | Um Ihre administrativen Fähigkeiten einschätzen zu können.

Besteht bereits ein juristischer Schutz?(Required)

Keinen

Juristischer Schutz

Curatelle

Tutelle

Wurde ein juristischer Schutz beantragt?

Nein

Datum des Antrags

Ist zukünftig ein juristischer Schutz vorzusehen?(Required)

Nein

Wenn vorhanden, bitte Bescheid beifügen

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Accepted file types: pdf, jpg, png, Max. file size: 10 MB, Max. files: 1.

Weitere Informationen erhalten Sie auf: www.justice.public.lu

Finazielle Situation

Warum fragen wir Sie das? | Es gibt unterschiedliche Zimmerpreise, d.h. wir möchten einschätzen welches Zimmer wir Ihnen anbieten können.

Meine Rente liegt zwischen(Required)

2.000 – 3.000 €

3.000 – 3.500 €

3.500 – 4.000 €

über 4.000 €

Ich beziehe Hilfe über den „Fonds national  de solidarité“(Required)

Nein

Weitere Informationen erhalten Sie auf: www.justice.public.lu

Hinweis

Die Empfangsbestätigung des Antrags senden wir zum Antragsteller.

Einverständniserklärung

Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die Daten zur informatischen / handschriftlichen Weiterverarbeitung durch die Administration des « CIPA Blannenheem – Fondation Lëtzebuerger Blannevereenegung » gespeichert werden.

Ihr „dringender Antrag“ wird 6 Monaten zurückbehalten. Ihr „vorbeugender Antrag“ wird 3 Jahre zurückbehalten. Jeder Antrag wird vernichtet, wenn Sie von Ihrem Recht auf Löschung Gebrauch machen, indem Sie uns eine entsprechende Anfrage per E-Mail oder Post senden.

Einverständniserklärung - Einwilligung(Required)

Ich akzeptiere die Einverständniserklärung(Required)

GDPR - Einwilligung(Required)

Ich habe die Datenschutzpolitik (GDPR) gelesen und akzeptiert(Required)

CIPA Blannenheem – Anmeldung

CIPA Anmeldung

Angaben zum Antragssteller

Angaben zur Referenzperson

Allgemeinzustand

Was ist Ihnen in Ihrer Versorgung wichtig

Leistungen der Pflegeversicherung

Juristische Schutzregelung

Finazielle Situation

Hinweis

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